Cancér de mama

El cáncer de mama es la neoplasia más prevalente en población femenina, tan sólo en México se cuenta con una incidencia anual de 38.4 por 100,000 mujeres. 1

El cáncer de mama fue descrito por primera vez en el Papiro Edwin Smith, entre el año 3,000 y 2,500 a.C. En 1882, William Halsted realizó la primera mastectomía, y desde ese momento, hitos como el vaciamiento ganglio- nar de cuello y mediastino anterior de Handley en 1901, la linfadenectomía de Margotini y Bucalossi en 1949. 1

¿Su causa?

Dentro de la etiopatogenia de esta enfermedad, se sabe que es originada por la interacción de factores genéticos, ambien- tales y de estilo de vida, como sucede en la mayoría de las neoplasias, mostrando su origen multifactorial. 3 Basándonos en su origen, existe la siguiente clasificación:

1. Cáncer de mama esporádico: aquel que ocurre en pacientes sin ningún antecedente familiar. Responsable de 70-80% de los casos. 2

2. Familiar: en pacientes con un claro historial, pero sin ser atribuible a la alteración de un solo gen, sino a la mutación de diversos genes (herencia multifactorial). Responsable de 15-20% de los casos. 5

3. Hereditario: derivado de la mutación de un solo gen, en el ámbito de línea germinal (herencia monogénica). Responsable de 5-10% de los casos. En este apartado, cerca de 40% es derivado de mutaciones en el gen BRCA1 y BRCA2. 4

Factores de riesgo

El cáncer de mama, al igual que gran parte de las patologías oncológicas, tiene un origen multifactorial. Entre éstos se incluye: la exposición a radiación, edad mayor a 50 años, sexo femenino, el alto consumo de lípidos, sedentarismo, el consumo de alcohol, la menarca temprana y la menopausia tardía, la nuliparidad, los antecedentes de haber tenido este padecimiento, la inmunosupresión, tabaquismo, las infecciones virales (hepatitis B y Epstein-Barr).? Sin embargo, los factores de riesgo más relacionados son la historia familiar de cáncer de mama, la presencia de genes como el BRCA1 y BRCA2 y la obesidad. 2 3

Por otro lado, los principales factores protectores que han sido estudiados son: la lactancia materna (disminuyendo un 4.3% por cada año de amamantar), los fitoestrógenos (soya, tofu) y la actividad física, aunque son motivo de controversia en la bibliografía actual. 1 4 

Cuadro clinico

Se debe considerar que el cáncer de mama precoz por lo general no causa síntomas, por esto es importante el apoyo con los estudios de imagen e histopatología para diagnóstico y tamizaje. ' Los pacientes, en caso de presentar síntomas, pueden referir descamación de la areola y piel, formación de costras, rubor, edema de la mama, formación de hoyuelos cutáneos (piel de naranja), mastalgia, retracción de los pezones, dolor óseo, úlceras cutáneas, adenopatías, pérdida de peso y secreción sanguinolenta. 1

Sin embargo, el síntoma más temprano y frecuente es la aparición de una masa a nivel mamario, no dolorosa, firme y de bordes irregulares.15 La presencia de tumoraciones es más frecuente en la región superior lateral (en 50% de los casos), seguida por la areola en 18% de los casos. 2 5

• 
• Estudios de imagen y laboratorios

El diagnóstico del cáncer de mama se basa en un enfoque integral que incluye métodos de imagen y pruebas de laboratorio. Las mamografías, radiografías especializadas de las mamas, son fundamentales para detectar tumores y anomalías en el tejido mamario. Complementariamente, la ecografía mamaria utiliza ondas sonoras para evaluar la naturaleza de los hallazgos de la mamografía, siendo especialmente útil en mamas densas o en mujeres jóvenes. La resonancia magnética mamaria proporciona imágenes detalladas para evaluar la extensión del cáncer, siendo valiosa en situaciones específicas. 1 2

Además, la biopsia de mama, una extracción de tejido para análisis microscópico, es esencial para confirmar la presencia de células cancerosas y determinar el tipo de cáncer. Las pruebas de receptores hormonales y HER2 guían las decisiones terapéuticas al evaluar la respuesta del cáncer a hormonas y terapias dirigidas. Los marcadores tumorales en sangre y otras pruebas de laboratorio complementan la evaluación global. Este enfoque integral, respaldado por avances en la tecnología médica, es crucial para un diagnóstico preciso y una planificación efectiva del tratamiento del cáncer de mama. 2 6

Clasificación TNM

La clasificación TNM (Tumor, Nodos, Metástasis) es un sistema estándar internacionalmente reconocido utilizado para describir la extensión del cáncer en el cuerpo, incluido el cáncer de mama. Esta clasificación proporciona información detallada sobre el tamaño del tumor primario (T), la participación de los ganglios linfáticos (N) y la presencia de metástasis (M). La combinación de estos factores ayuda a los profesionales de la salud a determinar la etapa del cáncer de mama y, por lo tanto, a planificar el tratamiento y prever el pronóstico. 1

Tumor primario 

Tx: No determinado

T0: Sin evidencia de Tumor primario (no palpable)

Tis: Carcinoma in situ 

Tis (DCIS) Carcinoma ductal in situ 

Tis (LCIS) Carcinoma lobulillar in situ 

Tis (Paget) Enfermedad de Paget del pezón no asociada a masa tumoral. 1 3

Nota: La enfermedad de Paget asociada con tumor se clasifica de acuerdo al tamaño del tumor. 3

T 1: Tumor menor de 2 cm en su diámetro mayor

T1 mic microinvasión 0,1 cm en su diámetro mayor

T1a Tumor > 0,1 cm, pero no > 0,5 cm en su diámetro mayor

T1b Tumor > 0,5 cm, pero no > 1,0 cm en su diámetro mayor

T1c Tumor > 1,0 cm, pero no > 2,0 cm en su diámetro mayor

T 2: Tumor > 2 cm, pero no > 5 cm en su diámetro mayor

T 3: Tumor > 5 cm en su diámetro mayor

T 4: Tumor de cualquier tamaño: 

• Con extensión directa a la pared del tórax (pared del tórax comprende costillas, músculos intercostales y Serrato mayor, no el Pectoral Mayor y su aponeurosis).
• Con compromiso de piel (edema, ulceración o nódulos satélites de la piel confinados a la mama). 2
• a + b.
• Carcinoma Inflamatorio.

Nota. La retracción de la piel, del pezón u otro cambio que ocurra en T1, T2 o T3 no cambia la clasificación.

Compromiso linfonodos regionales (nodos)

Nx: no evaluados.

N0: ausencia de adenopatías palpables.

N1: metástasis axilares homolaterales móviles palpables.

N2: metástasis axilares homolaterales fijas o metástasis en mamaria interna homolaterales detectables por estudios de imágenes (menos linfocintigrafía) o detectables por examen clínico, en ausencia de evidencia clínica de metástasis en linfonodos axilares.

N2a: metástasis en linfonodos axilares homolaterales fijos entre sí o a otras estructuras.

N2b: metástasis en mamaria interna homolateral detectables por estudios de imágenes ó examen clínico (menos linfocintigrafía), en ausencia de evidencia clìnica de linfonodos metástasicos axilares.

N 3: metástasis en linfonodos infraclaviculares homolaterales o metástasis en linfonodos de mamaria interna homolaterales detectables por estudios de imágenes o examen clínico y la presencia de evidencia clínica de metástasis en linfonodos axilares; o metástasis en linfonodos supraclaviculares homolaterales, con o sin compromiso de linfonodos axilares o de mamaria interna.

N3a: metástasis en linfonodos infraclaviculares homolaterales y linfonodos axilares.

N3b: metástasis en linfonodos homolaterales de mamaria interna y linfonodos axilares.

N3c: metástasis en linfonodos supraclaviculares.

Metastasis

M x: no evaluadas
M 0: sin metástasis demostrables
M 1: metástasis presentes (incluso adenopatías supraclaviculares).

La combinación de estas categorías TNM se utiliza para determinar la etapa del cáncer de mama, que se clasifica del 0 al IV. La etapa 0 es carcinoma in situ, mientras que la etapa IV indica un cáncer avanzado que se ha diseminado a otras partes del cuerpo. 3

Es importante destacar que la clasificación TNM es solo una parte del proceso de estadificación del cáncer de mama. Otros factores, como el tipo histológico del tumor, el grado celular y los marcadores moleculares, también son considerados por los profesionales de la salud para obtener una imagen completa del cáncer y proporcionar el mejor plan de tratamiento posible. La información de la clasificación TNM es crucial para determinar la extensión del cáncer y guiar las decisiones clínicas y terapéuticas. 5

Niveles de evidencia

Nivel I.- Varios ensayos aleatorios, megaensayos o metaanálisis basados en datos individuales, de tamaño adecuado, que aseguren un bajo riesgo de incorporar resultados falsos positivos o falsos negativos. Todos los resultados son coherentes. 2

Nivel II.- Es la evidencia obtenida, al menos, en un estudio experimental bien diseñado o algunos estudios aleatorios (bajo poder) y estudios comparativos. Los resultados son coherentes en su conjunto. 1

Nivel III.- Pocos estudios aleatorios y estudios comparativos. Los resultados no son coherentes. 4 5

Nivel IV.- Estudios no experimentales, bien diseñados y realizados, algunos de los cuales son comparables. No hay datos o solamente series de casos. 6

Nivel V.- Expresa la opinión de cada persona que ha escrito o revisado sus normas, basados en su propia experiencia, no hay datos sobre el método evaluado, pero los expertos son unánimes. 2 

Estos cinco niveles de evidencia no describen directamente la calidad o credibilidad de la evidencia; ellos indican la naturaleza de la evidencia utilizada. Es razonable suponer que la asitgnación aleatoria y los trabajos controlados con metaanálisis tienen un grado mayor de credibilidad (Nivel 1). 2

Conclusiones

En conclusión, el cáncer de mama es una enfermedad compleja que afecta a un gran número de personas en todo el mundo, con una incidencia significativa, especialmente entre las mujeres. La clasificación TNM, un sistema estandarizado y ampliamente aceptado, desempeña un papel crucial en la evaluación y descripción de la extensión del cáncer de mama. Este sistema, que abarca el tamaño del tumor primario (T), la participación de los ganglios linfáticos (N) y la presencia de metástasis (M), proporciona información detallada que ayuda a los profesionales de la salud a determinar la etapa del cáncer y, por ende, a desarrollar estrategias de tratamiento más precisas.

La clasificación TNM no solo ayuda en la definición de la extensión del cáncer, sino que también influye en las decisiones terapéuticas y en la predicción del pronóstico. Una detección temprana, facilitada por el uso de mamografías regulares y la concientización sobre la autoexploración, es fundamental para mejorar las tasas de supervivencia. La clasificación TNM, en conjunto con otros factores clínicos y patológicos, proporciona a los médicos una imagen completa del cáncer de mama, permitiendo un enfoque personalizado y centrado en el paciente para el tratamiento.

En la lucha contra el cáncer de mama, la investigación continua, la educación pública y el acceso a servicios de salud de calidad son elementos esenciales. La esperanza reside en el progreso constante en la comprensión de la enfermedad, el desarrollo de tratamientos más efectivos y el apoyo continuo a quienes enfrentan este desafío.

Bibliografia

1 Palmero Picazo, J., Lassard Rosenthal, J., Juárez Aguilar, L. A., & Medina Núñez, C. A. (2021). Cáncer de mama: una visión general. Acta médica Grupo Ángeles, 19(3), 354-360.

2 Pérez-Herrero, M. A., López-Alvarez, S., & Nebril, B. A. (2023). Factores perioperatorios en el cancer de mama. Revisión sistemática de su influencia en el pronóstico. Revista de Senología y Patología Mamaria, 36(1), 100413.

3 American Society of Clinical Oncology. Cáncer de mama: factores de riesgo y prevención. 2020. Disponible en línea en: https://cáncer.net/es/tipos-de- c%C3%A1ncer/c%C3%A1mcer-de-mama/factores-de-riesgo-y-prevenci%C3%B3n

4 BBC NEWS|Mundo. Resuelven Misterio sobre el origen del cáncer de mama. 5 de Junio de 2022. Disponible en línea: https://www.bbc.com/mundo/noticias/2013/06/130605_salud_cancer_mama_origen - gtg.amp#aoh=16448569001069&referrer=https%3a%2f%2f%2fwww.google.com& amp_tf=De%20%251%24S

5 Pistilli B, Mazouni C, Zingarello A, Faron M, Saghatchian M, Grynberg M et al. Individualized prediction of menses recovery after chemotherapy for early-stage breast cancer: a nomogram developed from UNICANCER PACS04 and PACS05 trials. Clin Breast Cancer. 2019; 19 (1): 63-70.

6 García, C. G. (2022). Descifrando el papel del entrenamiento interválico de alta intensidad en el cáncer de mama: revisión sistemática. Retos: nuevas tendencias en educación física, deporte y recreación, (44), 136-145.